Bulletin d'inscription au Week-end spécial

Veuillez remplir ce formulaire et nous le renvoyer dûment signé à l'adresse citée plus bas.
(Vous pouvez remplir ce formulaire directement sur cette page et l'imprimer ensuite)

Vous pouvez envoyer ce formulaire dûment rempli également par e-mail.
Vous recevrez une copie de votre inscription à l'adresse e-mail que vous avez indiquée.

Je désire m´inscrire au Week-end spécial à la date suivante :
Prénom : Nom :
Date de naissance : / /	Profession :
Rue :
Pays / CP / Ville :
Téléphone privé :	Téléphone prof. :
Portable:	e-mail :
Je joins à ce bulletin le reçu de mon virement pour les frais de stage sur le compte indiqué ci-dessous. *J'ai pris connaissance des conditions générales*.
* WE spécial: 220 € * Hébergement et pension complète au Clos Ermitage : 138 € (chambre à 2, 3 ou 4 personnes) 170 € (chambre individuelle)
Lieu, date et signature :
INSTITUT HOFFMAN KARIN REUTER POSTSTRASSE 3 D - 79098 FREIBURG Tél. en France : 01 44 90 07 85 Tél. : 0049.761.55 29 66 e-mail : info@institut-hoffman.com Banque Populaire d'Alsace NOM DU BENEFICIAIRE : Dr Katrin Reuter IBAN FR76 1760 7000 0170 1955 1838 112 (N° de compte) BIC CCBPFRPPSTR actualisé le 03.12.2012